Белгородский ТФОМС компенсировал «Полимедике» 2,7 миллиона рублей за медуслуги, которые, скорее всего, она не могла провести физически [расследование]

Кажется, ТФОМС компенсирует как минимум некоторым медучреждениям миллионы рублей за услуги, которые могли не оказываться в полном объёме. Но для начала разберёмся, как всё работает

Перед самым Новым годом, 30 декабря 2021 года, на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области (ТФОМС) опубликовали протокол заседания комиссии по разработке обязательной программы медицинского страхования №21. В этом протоколе указали подозрительно большое количество сердечно-сосудистых УЗИ, проведённых в клинике «Полимедика» по полисам ОМС и оплаченных ТФОМСом в 2021 году. Речь идёт о 2,7 миллиона рублей за исследования, которые, как минимум, по нашим подсчётам не могли чисто физически провести специалисты клиники в полном объёме. Но прежде давайте объясним, как устроена работа системы обязательного медицинского страхования.

Работает она следующим образом: ваши страховые взносы работодатель направляет в ТФОМС — тот самый территориальный фонд. Потом вы, например, приходите на приём к кардиологу в негосударственную клинику, принимающую по полисам ОМС. Страховая компания должна проверить, правда ли вы посещали врача, и направить счёт за ваше лечение в ТФОМС. Фонд уже решает, компенсировать организации деньги за ваш приём или нет. Сколько пациентов по ОМС может принять клиника и, соответственно, сколько денег ей выплатит государство, — определяет комиссия по разработке обязательной программы медицинского страхования. Аналогичным образом обстоит дело и с государственными медучреждениями.

Фактически же всё немного сложнее. При определении объёмов услуг и компенсаций ТФОМС исходит из того, какие у медучреждения есть ресурсы, сколько планируется оказать услуг, сколько людей проживает на территории, которая закреплена за конкретным медучреждением, сколько из них подвержены конкретным болезням и кучей документов, которые это регулируют.

Выглядит это условно так: Минздрав видит, что в регионе всё плохо с онкологическими заболеваниями и спускает указание, что нужно увеличить количество тестов на рак. Местный минздрав начинает тестировать население на рак. Соответственно, в поликлиниках должны вырасти объёмы оказания услуг в данной категории, и ТФОМС в соответствии с нормативами решает, какие услуги и каком объёме он будет компенсировать по полисам ОМС. То есть, частная клиника ориентируется на показатели, которые ТФОМС установил ей в начале года. Все услуги, которые оказываются сверх обозначенного количества, фонд в итоге может и не оплатить. Скажем, если клиника за полгода провела исследования всех своих 3 тысяч пациентов, то в остальные полгода ей придётся проводить их либо на свой страх и риск в надежде, что в конце года ей компенсируют эти затраты из остатков, либо каким-либо образом получить информацию, что ТФОМС гарантированно оплатит проведённые исследования.

Теперь вернёмся к протоколу.

Чтобы сделать УЗИ в тех объёмах, которые оплатил ТФОМС, одному узисту «Полимедики» пришлось бы работать от 9 до 15 часов в день без перерывов и выходных

В протоколе №21 от 30 декабря указан перечень услуг, за которые ФОМС принимает счета и реестры, отклонённые ранее из-за превышения объёмов. Согласно протоколу, с июля по ноябрь «Полимедика» дополнительно провела 4 031 УЗИ сердечно-сосудистой системы на 2,7 миллиона рублей. С 1 июля по 30 ноября 2021 года прошло 152 дня. Если учитывать, что УЗИ сердечно-сосудистой системы проводили даже по выходным дням, то в поликлинике должны были делать не менее 27 УЗИ в день. Если взять в расчёт, что УЗИ делали только по будням, то в день врачи должны были проводить не менее 38 исследований. На одно УЗИ отводится не менее 30 минут. Но по факту, как утверждают врачи, с которыми мы общались, если сильно поторопиться, можно управиться и за 20 минут.

Рассмотрим самый продуктивный вариант: если бы один специалист работал семь дней в неделю и тратил на одно УЗИ 30 минут, в день ему бы понадобилось работать 13,5 часа без перерыва. Если при этих же обстоятельствах, он бы тратил на одно УЗИ 20 минут, ему бы понадобилось девять часов работы без перерывов. При обычных обстоятельствах, если бы врач работал пять дней в неделю и тратил на одно УЗИ 30 минут, в день ему бы понадобилось работать 19 часов без перерыва. Если при этих же обстоятельствах, он бы тратил на одно УЗИ 20 минут, ему бы понадобилось более 12 часов работы без перерыва.

Фактически получается, что во всех случаях «Полимедике» пришлось бы нанять как минимум двух специалистов по сердечно-сосудистым УЗИ, которые бы работали в две смены. Если сейчас попробовать записаться на сайте «Полимедики», то можно увидеть, что как минимум по воскресеньям узисты не принимают. Если учесть, что УЗИ делают только шесть дней в неделю, то в день должны проводить не менее 31 УЗИ сердечно-сосудистой системы. В этом случае, если на одно исследование тратят в среднем 30 минут, в день врачам на двоих пришлось бы работать 15,5 часа без перерыва. Если при этих же обстоятельствах, они бы тратили на одно УЗИ 20 минут, им бы понадобилось 10,3 часа работы без перерывов на двоих, что хотя бы как-то приближено к реальности по времени, затраченному на исследования. Однако, опять же, для этого двум врачам пришлось бы полгода работать с понедельника по субботу и заниматься только сердечно-сосудистыми УЗИ.

В «Полимедике», судя по всему, нет узиста, который бы постоянно делал УЗИ сердечно-сосудистой системы

В электронной регистратуре действительно можно увидеть, что в «Полимедике» ведут приём несколько узистов в две смены, но надо понимать, что, во-первых, они принимают пациентов не только на сердечно-сосудистые УЗИ, но и на остальные, а во-вторых, бывают дни, когда принимает только один врач и только в одну смену.

Ещё один важный момент: могут ли эти врачи вообще делать УЗИ сердечно-сосудистой системы. Судя по тому, что мы нашли в открытых источниках, постоянных специалистов, которые проводят такие исследования, в «Полимедике» нет. Один из основных узистов «Полимедики» — Александра Подгорная — принимает четыре дня в неделю. Судя по отзывам и данным об образовании Александры Подгорной на сайте «Продокторов», она проводит УЗИ по гинекологическому профилю и скрининг (это комплекс исследований, которые проходят при беременности на разных стадиях, — прим. Ф.). УЗИ сердечно-сосудистой системы — это совершенно другой профиль исследований, который Подгорная не проводит.

Узиста с фамилией Кабдина (на сайте электронной регистратуры указаны только фамилии врачей — прим. Ф.) нам найти не удалось. Согласно данным сайта «Продокторов», в Белгороде есть только один врач с фамилией Кабдина — это гинеколог Екатерина Кабдина. Врачи, с которыми мы общались, говорят, что гинекологи часто повышают квалификацию в УЗИ, чтобы полностью вести пациенток. УЗИ сердечно-сосудистой системы они не делают — для этого им бы пришлось полностью переучиваться.

Ещё в регистратуре есть возможность записаться к врачу с фамилией Бычкова, у которой в качестве отделения указано «Педиатрия». Вероятнее всего, речь идёт об узисте Ларисе Бычковой. Узнать о квалификации врача в интернете нам не удалось, но даже если Бычкова делает УЗИ сердечно-сосудистой системы, она ведёт в «Полимедике» один приём раз в две недели и, скорее всего, у детей.

Также в электронной регистратуре указан врач с фамилией Серикова. Мы нашли только функционального диагноста Тамару Серикову, у которой последние курсы по повышению квалификации касаются функциональной диагностики — этот тип исследований может предполагать проведение, например, УЗИ сердца. Однако, согласно данным сайта «Продокторов», она принимает сразу в нескольких клиниках — медицинском центре «Гармония Здоровья», городской больнице № 2 и поликлинике № 8 («Полимедика» даже не упомянута в числе мест её приёма — прим. Ф.). Данных о приёме Сериковой у нас нет, но в 2022 году, согласно электронной регистратуре в ближайшие несколько недель она не ведёт приём в «Полимедике». То есть Серикова, которая могла бы проводить обозначенные исследования, но она не работает на полной ставке ни в одном медучреждении, а значит не может выполнить такой объём исследований.

По документам «Полимедика» сделала УЗИ сердечно-сосудистой системы условно каждому четвёртому жителю Крейды, который к ней прикреплён

4 031 УЗИ сердечно-сосудистой системы — это не все исследования, которые провела «Полимедика» по данному профилю. Это объёмы, которые были именно превышены. Согласно приложению к другому протоколу, клиника только в первой половине года должна была провести 3,3 тысячи исследований до июля. Выходит, что за год поликлиника провела 7 331 УЗИ.

Самое интересное, что ТФОМС изначально отказывался компенсировать дополнительные исследования и прямо указывал на это в протоколе. Получается, что клиника оказала услуги на 2,7 миллиона рублей без каких-либо гарантий, что ей оплатят эту работу. В этой ситуации получается, что либо руководство клиники просто «играло в рулетку» в надежде получить деньги с остатков, либо оно изначально было уверено, что клинике компенсируют дополнительные исследования (третий вариант — клиника, работающая на условиях частно-государственного партнёрства, решила сработать себе в убыток — представляется нам совсем маловероятным), либо исследования никто не проводил, а в конце года, когда стало ясно, что в фонде остались деньги на данный вид исследования, подготовили соответствующие документы — этого мы тоже не можем пока исключить.

На последнее предположение также может указывать ещё один факт — существенное расхождение количества УЗИ, проведённых «Полимедикой», с нормативами, которые устанавливает региональное правительство. Нормативы работают условно так: медучреждения предоставляют минздраву статистику обращений, например, по сердечно-сосудистым заболеваниям. Потом на основе этой информации устанавливают, сколько исследований нужно провести на 1 тысячу человек. Например, за 2021 год в городские поликлиники с проблемами сердца обратилось 20 тысяч человек. В региональном минздраве на основе этого высчитывают, насколько данные заболевания часто встречаются у населения, добавляют сюда показатели, которые от них требует федеральный Минздрав, как мы рассказывали в начале статьи, и определяют норматив той или иной услуги — что на тысячу человек должны провести, скажем, 200 исследований. Медучреждения могут незначительно превышать или принижать норматив, но когда какая-то клиника очень существенно превышает норматив, появляются вопросы (должны появляться у ТФОМС) — «что такое случилось, что пациенты этой поликлиники болеют чаще, чем пациенты других?».

В 2021 году норматив предоставления УЗИ сердечно-сосудистой системы на одного застрахованного жителя региона составлял 0,1125, а стоимость одного исследования — 640,5 рубля. Чтобы понять, сколько УЗИ сердечно-сосудистой системы должны были провести по нормативу в «Полимедике», надо норматив на одного человека — 0,1125 умножить на 29 577 — общее количество застрахованных человек, которые прикреплены к «Полимедике» (информация об этом есть в отдельном приложении на сайте ТФОМС).

Получается, что по нормативу «Полимедика» могла провести 3,3 тысячи УЗИ, которые и указаны в первоначальных объёмах. По документам же клиника провела 7,3 тысячи исследований — условно, если исходить из расчёта одного исследования на человека, УЗИ сердечно-сосудистой системы сделали каждому четвёртому жителю Крейды, который приписан к «Полимедике». В этой ситуации получается, что фактический норматив составил 0,2478 — это больше, чем в два раза превышает утверждённый норматив, и комиссия не могла этого не заметить при распределении выплат.

Интересно, что в 2022 году норматив снизили до 0,08286, а цену на одно исследование — до 492,1 рубля. Получается за год цена одного исследования упала на 23,2 процента, а количество людей, нуждающихся в УЗИ сердечно-сосудистой системы, — на 26,4 процента.

Протокол о дополнительной компенсации за медисследования подписали 12 человек

Получается, что чиновники белгородского минздрава, ТФОМСа и главы медорганизаций, которые входят в комиссию, подтвердили, что клинике можно перечислить 2,7 миллиона бюджетных рублей за услуги, оказать которые в таком объёме было практически невозможно. Учитывая, что «Полимедика» намеренно делала 4 тысячи УЗИ без каких-либо гарантий, что их оплатят, можно предположить, что руководство клиники было уверено в том, что получит в итоге деньги.

В комиссию, которая подтвердила, что «Полимедике» можно компенсировать деньги за большое количество исследований, входят 12 человек, в том числе два замминистра здравоохранения Белгородской области, главврачи больниц, директора белгородских страховых компаний, которые как раз и должны контролировать клиники и не допускать приписок, директор ТФОМСа и другие.

В других больницах со сравнимым количеством прикреплённых людей объёмы исследований соответствуют нормативам

В других медучреждениях региона с сопоставимым количеством прикреплённых людей объёмы исследований соответствуют нормативам. Например, Борисовской районной больнице, к которой приписаны 25 511 человек, в 2021 году выделили 2 501 УЗИ сердечно-сосудистой системы. Волоконовской ЦРБ, к которой приписаны 29 695 человек, — 3 482 УЗИ. В Прохоровской ЦРБ, к которой приписаны 26 248 человек, — 3 061 исследование. В Красногвардейской больнице, за которой закреплено 34 674 человек, — 4 055 УЗИ.

Если посмотреть, соответствуют ли эти объёмы нормативам, получится, что в Борисовской ЦРБ фактические показатели были даже меньше норматива — 0,098 УЗИ на человека, в Волоконовской ЦРБ — 0,1172, в Прохоровской ЦРБ — 0,1166, в Красногвардейской — 0,1169. Ни одна из больниц не заявляла дополнительных объёмов в конце года. Это говорит о том, что фактической потребности в УЗИ сверх норматива в регионе нет, а количество УЗИ в «Полимедике» — необъяснимая с точки зрения здравоохранения аномалия.

Объёмы исследований могут перераспределяться между медорганизациями. Например, если в одной поликлинике сломался аппарат УЗИ, то пациентов в теории могут направить в другую клинику. Отправлять пациентов, например, из Волоконовки, Старого Оскола или Ивни в Белгород, никто не будет, поэтому нас интересуют только перераспределения УЗИ между медучреждениями Белгорода.

Если бы УЗИ из одной поликлиники передавались «Полимедике», это должно было бы фиксироваться протоколами на протяжении года, Мы выкачали все протоколы с июля 2021 года. Вы можете проверить их сами, скачав любой протокол: №10, №11, №12, №13, №14, №15, №16, №17, №18, №19, №20.

О перераспределении объёмов УЗИ сердечно-сосудистой системы говорится только в протоколе №14, но о «Полимедике» в протоколе не упоминается. Согласно протоколу, в августе 2021 года комиссия решила забрать 400 УЗИ сердечно-сосудистой системы у детской областной клинической больницы и 200 у клиники «Гармония здоровья» и передала их городским государственным поликлиникам.

Больше никаких перераспределений сердечно-сосудистых УЗИ за это время в медучреждениях Белгорода не происходило. Получается, что «Полимедике» просто перевели 2,7 миллиона в конце года, полагаясь на предоставленные клиникой документы.

В ТФОМСе и правительстве не смогли ответить почти ни на один вопрос по этому расследованию

Мы направили запросы в ТФОМС и правительство Белгородской области, чтобы там прокомментировали выявленные нами факты возможной необоснованной компенсации исследований.

Фактически в ТФОМСе ответили только на один вопрос и то не полностью. Вот, что нам ответили в фонде:

— Нормативы объёмов медицинской помощи являются средними для Российской Федерации, используются для финансово-экономического обоснования расходов на оказание медицинской помощи и не могут являться ограничением доступности медицинской помощи.

В течение 2021 года объемы ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы неоднократно перераспределялись Комиссией между медицинскими организациями с учётом фактического исполнения. ООО «Полимедика» в 2021 году было предъявлено к оплате 7 331 ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, из которых 4 331 было отклонено по причине превышения ранее установленных объёмов. По итогам работы за 2021 год, с учётом исполнения объёмов медицинским организациями в целом по области, Комиссией было принято решение об оплате ранее отклонённых объёмов в пределах финансового обеспечения данного вида исследований, утверждённого территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На 2022 год объёмы ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы и нормативы финансовых затрат на одно исследование установлены в соответствии с постановлением правительства РФ от 28 декабря 2021 года № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», — ответили в фонде.

С полным ответом можно познакомиться тут (мы сократили некоторые незначительные части, чтобы не перегружать вас лишним текстом, хотя, кажется, в этом ответе всё — лишний текст). Ознакомиться с официальным ответом правительства можно здесь.

В минздраве региона, куда мы также направляли запрос, прислали практически идентичный ответ. Получив малосодержательный ответ, мы решили ещё раз обратиться в правительство за уточнениями. В телефонном разговоре с сотрудником регионального минздрава нам пояснили, что комиссия при ТФОМС не имеет полномочий проверять данные, которые предоставляют частные клиники. Этим, по словам чиновников, должен заниматься Росздравнадзор, а комиссия лишь решает, сколько исследований компенсировать на основании предоставленных документов. Как объяснили в минздраве, комиссия решила компенсировать «Полимедике» исследования потому, что с учётом этих исследований регион выполнил нужный показатель по количеству проведённых УЗИ. Если бы другие больницы выполнили план, то, по словам представителя минздрава, «Полимедике» отказали бы в выплате денег.

В минздраве нам подтвердили, что УЗИ сердечно-сосудистой системы — это исследование, на которое направляет кардиолог или иной специалист при подозрениях на сердечно-сосудистые заболевания. Просто так эти исследования не проводят. Это же нам подтвердили медики, с которыми мы общались во время расследования. То есть, если верить этим показателям, на Крейде должно концентрированно проживать очень много сердечников, что, наверняка, не так.

По данным главврача «Полимедики», каждый шестой пациент «Полимедики», включая детей, в 2020 году перенёс инфаркт

Главврач «Полимедики» Лариса Горяинова в телефонном разговоре выразила желание разобраться с нестыковками и предложила встретиться в поликлинике, но через некоторое время перезвонила и попросила направить вопросы письменно.

Полный текст ответа Ларисы Горяиновой можно прочитать тут (в тексте мы оставили только те ответы, которые непосредственно касались заданных вопросов).

Горяинова утверждает, что «заявленные и выполняемые „Полимедикой“ объёмы обоснованы количеством прикреплённого населения, количеством обращений по заболеваниям, требующим данного вида исследования, клиническими рекомендациями Минздрава РФ».

— Медицинская помощь в РФ оказывается в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями, утверждёнными приказами Минздрава РФ. В целях предоставления качественной услуги и соблюдения действующего законодательства, да и просто из соображений профессиональной этики, поликлиника «Полимедика» обязана назначать пациентам те обследования и в том объёме, которые им необходимы. Поэтому, несмотря на отсутствие выделенных объёмов и оплаты проведённых исследований, с апреля по декабрь 2021 года данный вид исследований пациенты получали. Никаких устных и письменных договорённостей по оплате или возможности оплаты никем и никогда не велись, — заверила Лариса Горяинова.

В ответе на запрос главный врач указала, что, например, УЗИ сердечно-сосудистой системы требуется онкобольным — им делают УЗИ и Ультразвуковую допплерографию раз в три месяца, и допплерография, по её словам, входит в УЗИ сердечно-сосудистой системы. В обоснование этого Лариса Горяинова ссылается на приложение, которое она прикрепила к ответу на запрос. Также в ответе говорится, что в УЗИ сердечно-сосудистой системы входят и другие исследования, которые часто назначающихся одновременно (например, ЭХОКГ и допплер сосудов нижних конечностей). Это правда, но каждое исследование оплачивается отдельно, на каждое исследование отводится отдельное время (ЭХОКГ занимает 180 минут) и каждое исследование должен делать сердечно-сосудистый узист, поэтому этот факт существенно не меняет картину. Какое количество исследований провели для онкобольных, Горянова не указала, так же как и не привела количества случаев одновременных исследований.

Второй аргумент, на который ссылается Горяинова, — приказ Минздрава РФ № 173Н по диспансерному наблюдению больных постинфарктных пациентов в первый год наблюдения, согласно которому рекомендовано каждому такому пациенту делать УЗИ сердца два раза в год. По словам главврача «Полимедики» за прошедший год в ней сделали 10 тысяч исследований у 4,9 тысячи пациентов, которые перенесли инфаркт — получается, что за год инфаркт перенёс каждый шестой пациент «Полимедики» с учётом детей. Если верить этим данным, то в 2020 году на Крейде каждый день происходило примерно 13 инфарктов. Возможно, этот факт можно было объяснить тем, часть пациентов, которым клиника оказала медуслуги, не были приписаны к территории Крейды. Но так ли это — мы не знаем.

Иллюстрации Анастасии Камбул

От редакции

Редакция «Фонаря» не обладает достаточной квалификацией, чтобы заявить о том, что в данном случае были сделаны приписки, не подтверждённые реальными исследованиями УЗИ, поэтому мы не утверждаем этого, но, исходя из обозначенного выше, считаем, что компетентные органы обязательно должны провести проверку, чтобы подтвердить или опровергнуть высказанные нами предположения.

Мы обратимся в прокуратуру и Росздравнадзор Белгородской области, чтобы там провели собственные проверки. В случае, если предположения найдут подтверждение, мы просим компетентные органы привлечь виновных к ответственности. Если же нарушения не найдут, мы обязательно об этом расскажем читателям и проясним, как было возможно провести такой огромный объём медицинских исследований клиникой.

Хотите, чтобы у нас в регионе были СМИ, которые пишут на подобные темы, реагируют на просьбы читателей и рассказывают о проблемах? В последнее время работа журналистов в России становится всё чаще подвергаться давлению, поэтому журналистам нужна помощь читателей. Поддержите Fonar.tv! Вместе с вами мы можем больше!